市城乡居民基本医疗保险,关于重症疾病和慢性疾病认定指标

 一、恶性肿瘤

（一）提供资料：二级以上医疗机构病历资料及相关（病理学或影像学等）检查报告。

（二）参考指标：相应的临床表现、病理学或影像学报告提示恶性肿瘤、放化疗依据等。

（三）认定指标：病理学报告提示恶性肿瘤;未能进行病理学检查的以临床诊断为认定依据。

二、慢性白血病

（一）提供资料：二级以上医疗机构病历资料及相关（骨髓、血常规、染色体、基因及免疫学等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：主要表现为脸色苍白，虚弱、无力、发热、多汗等。晚期有贫血症状、出血及感染，伴有淋巴结肿大、肝脾肿大，胸骨压痛等。

2.辅助检查：骨髓细胞学、骨髓流式细胞学、染色体、基因及免疫学检查符合慢性白血病改变。

 （三）认定指标：临床表现结合骨髓检查诊断成立即纳入重症疾病管理。

三、红斑狼疮

（一）提供资料：二级以上医院的病历相关资料或病情诊断证明书。

（二）参考指标：

1.临床表现：面部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏，口腔溃疡，多浆膜腔积液关节炎，肾炎等。

2.辅助检查：

（1）自身抗体:抗核抗体阳性，抗Sm抗体阳性，  或抗双链DNA阳性。

（2）血沉加快，男〉15mm/小时 ,女〉20mm/小时。

（3）补体：C3 、C4降低。

（4）肾活检提示狼疮肾炎。

（5）血常规;WBC＜4.0*109/L 、血小板异常。

（6）小便常规异常。

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入重症疾病管理。四、器官移植术后抗排斥治疗

（一）提供资料：三级医疗机构手术治疗病历资料或相关影像学检查报告。

（二）参考指标：病史、影像学等检查提示已行肾移。

（三）认定指标：肾移植术后诊断成立即纳入重症疾病管理。

五、血友病

（一）提供资料：三级医疗机构病历资料及相关（血常规、出凝血时间、凝血因子活性测定等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：自幼发病。有轻微损伤或手术后长时间出血的倾向，常表现为软组织或深部肌肉内血肿，负重关节如膝、踝关节反复出血，重者呕血、咯血、颅内出血、血肿压迫周围血管及体征等。

2.辅助检查：

（1）血象：一般无贫血 ，白细胞、血小板计数正常。

（2）出凝血检查：出血时间正常；
凝血时间延长；
凝血酶原时间（PT正常；
活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常新鲜血浆或硫酸钡吸附血浆纠正者为 血友病 甲；
能被正常血清纠正，但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病乙。

（3）凝血因子活性测定：因子VIII、IX、XI促凝活性测定明显减少。

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入重症疾病管理。

六、重性精神病：精神分裂症、双相（情感）障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞

（一）提供资料：二级及以上专科医院病历资料或诊断证明。

（二）参考指标：既往病史及相应临床表现。

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入重症疾病管理。

七、慢性肾功能衰竭门诊透析

（一）提供资料：二级以上医院的病历资料及肾功能检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：慢性肾脏病病史＞3月，浮肿，尿毒症症状，面色苍白，夜尿增多或少尿、无尿，恶性呕吐，心慌，气促，高血压，皮肤瘙痒等。

2.辅助检查：

（1）血常规：HB〈110g/L  RBC〈3.5*1012/L。

（2）肾功能：血 SCR≥707umol/L(糖尿病病人≥445 umol/L)， GFR≤15ml/L。

（3）肾脏彩超：提示双肾实质损害，血流阻力指数增高，或并肾脏缩小。

（4）其他系统：可有心衰，肺水肿，胸腹水，肾性骨病等。

（三）认定指标：达到临床透析指征或已行透析即纳入重症疾病管理。

八、小儿脑瘫

（一）提供资料：二级以上医院病历（含母亲妊娠期病历）资料或相关（智力测评、头颅CT等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：
运动发育落后，主动运动减少, 肌张力异常, 姿势异常, 反射异常;可伴随：智力低下、继发性癫痫、情绪障碍、感知觉障碍等。

2.病史（母亲妊娠期情况、出生时患儿情况、新生儿黄疸情况及神经系统感染情况）；
儿保科的智力测评结果；
诱发电位检查结果。2.脑电图，MRI/头颅CT等

（三）认定指标：临床诊断成立即可纳入慢性疾病管理。 

九、脑垂体瘤

（一）提供资料：三级医院病历资料及相关（影像学报告及垂体激素功能测定等）检查报告。

（二）参考指标：1.临床表现：头痛，视野缺损及视力减退，复视等。2.辅助检查：垂体前叶激素功能测定，CT或MRI检查提示垂体瘤等。

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。

十、原发性血小板减少性紫癜

（一）提供资料：三级医院病历资料及相关（血常规、出凝血时间及骨髓）检查报告。

（二）参考指标：1.临床表现：皮肤、粘膜淤点、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、损伤部位出血不止、尿血、便血等。2.辅助检查：血小板减少，出血时间延长、血块收缩不良，血小板生成时间缩短，骨髓巨核细胞增加等。

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。

十一、风湿性心脏病

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（影像学检查报告、心电图等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：有风湿热病史、活动后心累气促、夜间呼吸困难、咳嗽、咳血、腹胀、下肢水肿、心前区杂音等。 

2.辅助检查：X线胸片、心脏彩超：瓣膜狭窄或关闭不全，胸片：心脏结构改变，梨型心脏或心室扩大、肺水肿、肺淤血、肺A增宽、脑钠肽增高等。心电图：二尖瓣型P波、ST-T改变等，超声心动图示心脏瓣膜等病变等。

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。

 十二、高血压性心脏病

（一）提供资料：二级以上病历资料及相关（影像学报告、心电图等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：活动后心累气促，夜间呼吸困难，腹胀，下肢水肿，查体：颈静脉怒张或充盈，肝脏淤血，下肢水肿，心脏扩大，心音低钝，奔马律，心尖区杂音等。

2.辅助检查：

胸片：心脏左室扩大等。

彩超：左室扩大，左室壁或室间隔增厚等。

心电图：左室高电压、肥大、ST-T改变。

脑钠肽：增高。

（三）认定指标：有高血压病史、有临床表现、有左心室肥大及心脏损害即可纳入慢性疾病管理。

十三、高血压病Ⅱ、Ⅲ级

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（影像学、尿常规及心电图等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现，高血压症状，头晕头痛，乏力，心悸等。血压大于等于160/100mmhg，或单项增高（需多次证实）。

2.辅助检查：胸片：左室扩大等。

心电图：左室高电压等。

彩超：左室肥厚或室壁增厚等。

尿常规：蛋白尿，微量蛋白尿等。

颈动脉彩超：内中膜增厚，动脉斑块。

（三）认定指标：血压值升高并有靶器官损害指征即可纳入慢性疾病管理。

十四、冠心病

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（影像学、心电图等）检查报告。

（二）参考指标

1.临床表现：心绞痛症状，活动后心累气促，夜间呼吸困难，腹胀，下肢水肿查体：颈静脉怒张或充盈，肝脏淤血，下肢水肿，心脏扩大，心音低钝，奔马律，心尖区杂音等。

2.辅助检查：冠脉造影示冠脉狭窄，心电图：心肌缺血改变，ST段压低，心肌坏死改变，病理性Q波等。

胸片：心脏扩大等。

彩超：心脏扩大，室壁运动异常，室壁瘤等。

（三）认定指标：有临床表现或既往心肌梗塞病史、冠脉造影血管狭窄大于50%。         

十五、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗

（一）提供资料：三级医院病历资料及相关（影像学、心电图等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：心绞痛症状或病史，支架置入史。

2.辅助检查：心电图、心脏彩超、胸片；
凝血功能等。

（三）认定指标：有介入治疗病史资料或检查有支架植入证据即可纳入慢性疾病管理。

十六、扩张型心肌病

（一）提供资料：二级以上医院病历资料、相关检查（影像学资料、心电图等）报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：胸部隐痛或钝痛，活动后心慌，气促，夜间呼吸困难，腹胀，下肢水肿等。查体：颈静脉怒张或充盈，肝脏肿大，心脏扩大，心音低钝，奔马律，心尖区杂音等。 

2.辅助检查：胸片；
全心扩大；
心胸比＞50%、肺淤血。彩超：大心腔，小瓣口，室壁薄，搏动幅度下降；
心电图：各种心律失常，低电压、ST-T改变等；

脑钠肽：增高超过正常值。

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。

 十七、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后

（一）提供资料：三级医院病历资料及相关（心脏彩超、胸片、心电图等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：有心绞痛表现或病史，有介入治疗或搭桥手术治疗史。

2.辅助检查：心脏彩超、胸片、心电图、有相应发现，血脂血糖，凝血功能改变等。

（三）认定指标：有介入搭桥治疗史、有检查资料证实有支架植入、搭桥即可纳入慢性疾病管理。

十八、癫痫

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（影像学、脑脊液等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：临床表现复杂，形式多种多样，呈发作性，有部分发作，全面性发作等。

2.辅助检查：脑电图，头颅CT或MRI，脑脊液等检查。

（三）认定指标：确切的发作病史。

十九、脑血管意外后遗症

（一）提供资料：二级以上医院病史资料及相关（头颅影像）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：偏瘫、偏身感觉障碍、吞咽功能障碍、平衡功能障碍、语言功能障碍，行走不稳，头昏，头痛等。

2.辅助检查：头颅CT或MRI，有脑出血或新发脑梗死或脑软化灶。

（三）认定指标：临床表现加头颅CT或MRI确认。没有躯体功能障碍不纳入慢性疾病管理。

二十、帕金森病

（一）提供资料：二级以上医院病历资料或诊断证明书。   

（二）参考指标：

1.临床表现：

（1）运动症状：静止性震颤，肌强直，运动迟缓，步态慌张，姿势障碍。

（2）非运动症状：感觉障碍，自主神经功能障碍，精神异常，面部表情呆板，呈“面具状”等。

2.辅助检查：目前无特殊意义。

（三）认定指标：有临床表现（1）和/或（2）等表现即可纳入慢性疾病管理。

二十一、Ⅱ型糖尿病

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（餐前、餐后血糖等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：“三多一少”，即：多饮、多尿、多食，体重减轻等。

2.辅助检查：

（1）糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L

（2）空腹血糖≥7.0mmol/L

（3）葡萄糖负荷后2h血糖 ≥11.1mmol/L

（三）认定指标：上述（1）（2）（3）中任意一项存在（需间隔一天以上的两次血糖检查结果异常）即可纳入慢性疾病管理。

二十二、再生障碍性贫血

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（血常规、骨髓涂片及活检等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：贫血、出血、感染症状，肝脾淋巴结可有肿大等。

2.辅助检查：血常规提示：全血细胞减少。网织红细胞绝对值减少。骨髓象：骨髓涂片示增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如，骨髓病理：骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多，骨髓间质水肿和出血，彩超检查：脾不大。

（三）认定指标：临床表现+血常规+骨髓活检结果，诊断成立即纳入慢性疾病管理。

二十三、精神病(重性精神病除外)

（一）提供资料：精神病专科医院或具有收治精神病资质医疗机构诊断证明书或病历资料。

（二）参考指标：

临床表现:发作期的思维、情感、认知、感觉和行为明显异常等。

（三）认定指标:临床诊断明确即可纳入慢性疾病管理。

二十四、类风湿性关节炎

（一）提供资料：二级以上医院病历及相关（血常规、血沉及CRP等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：对称性关节肿胀和疼痛，伴有晨僵，累及多个关节肿胀，掌指关节尺偏畸形，还可有类风湿结节及心肺、神经系损害等。

2.辅助检查：血常规可有贫血，血沉及CRP升高，RF、抗CCP抗体，AKA、APF阳性，X线片表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松，随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位等。

（三）认定指标：临床诊断成立即可纳入慢性疾病管理。

二十五、慢性肺源性心脏病

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（影像学、心电图及肺功能等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：咳嗽、喘气、心慌心悸、头晕、乏力、紫绀、右心衰等。

2.辅助检查：

（1）X线胸片：右肺下动脉干增宽≥15mm，其横径与气管横径之比≥1.07，右肺动脉段突出≥3mm，右室肥大。有原发病征象。

（2）心电图：电轴右偏、额面平均电轴≥900 ，Rv1+Sv5≥1.05mv及肺型P波等。

（3）心脏彩超：右室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm，右心室前臂厚度≥5mm，右心室肥大，左右心室内径比值＜2，右肺动脉≥18mm或肺动脉干≥20mm。

（4）血气分析：可有低氧高碳酸血症，PaO2＜5.3KPa。

（5）肺功能检查：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.7，肺总量、功能残气量及残气量增高，肺活量降低。

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。

二十六、慢性阻塞性肺疾病

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（胸部CT、肺功能）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：消瘦、无力、食欲不振，咳嗽、咳痰、喘气等，常有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史。

2.辅助检查：

（1）肺功能检查：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.7，肺总量、功能残气量及残气量增高，肺活量降低。

（2）胸部CT：慢阻肺小气道表现、肺气肿改变。

（3）血气分析：低氧血症、低氧血症伴高碳酸血症、酸碱平衡失调。

（三）认定指标：临床表现+肺功能+胸部CT，诊断成立即纳入慢性病管理。

二十七、支气管哮喘

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（影像学、肺功能等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：反复发作性喘气、气急、胸闷或咳嗽及呼吸困难等，常在夜间及凌晨发作或加重，被迫坐起或经平喘药物治疗后上述症状可缓解或自行缓解。

2.辅助检查：

（1）肺功能检查：发作时呈阻塞性肺通气功能障碍，支气管激发试验阳性，支气管舒张试验阳性，昼夜PEF变异率≥20%。

（2）胸部CT：发作时胸部CT可见双肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无异常。

（3）特异性变应原检测：外周血变应原特异性IgE增高。

（4）血气分析：严重哮喘发作时出现缺氧。过度通气可使PaCO2下降，PH上升，表现为呼吸性碱中毒。病情恶化时，可同时出现低氧和CO2潴留，表现为呼吸性酸中毒。 

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。

二十八、包虫病

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（影像学、血常规及免疫学等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：肝包虫病：右上腹逐渐出现无痛性包块，肝区或右季肋部疼痛；
肺包虫病：干咳及咯血或导致呼吸困难等；
脑包虫病：头疼、呕吐、视力改变、瘫痪或癫痫发作等；
其他部位：出现相应症状及包块。

2.辅助检查：

（1）B超或X线或CT符合包虫病特征性改变等。

（2）皮内试验（Casoni试验）阳性。

（3）血清包虫抗原抗体检查阳性。

（4）血常规 血白细胞计数大多正常，嗜酸性粒细胞计数轻度增高。

（三）认定指标：临床诊断成立即可纳入慢性疾病管理。

二十九、肝硬化失代偿期

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（影像学、肝功能及肝活检或肝纤维化）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：乏力、食欲下降、腹胀、厌油、呕血、黑便，皮肤、巩膜黄染，蜘蛛痣，脾大（脾功能亢进），食管、胃底及腹壁静脉曲张等。

2.辅助检查：

（1）肝功损害指标：ALT﹥80U/L AST﹥80U/L GGT﹥50U/L ALB﹤35g/L A/G﹤1等。

（2） CT或者彩超提示肝脏缩小，包膜不光滑，门静脉增宽，脾大，腹水等。

（3）胃镜提示：中-重度食道胃底静脉曲张伴出血。

（4）血常规 白细胞﹤4.0×109/L，血小板﹤100×109/L。

（5）肝活检或肝纤维化检查提示肝纤维化改变。

（三）认定指标：临床诊断成立即纳入慢性疾病管理。

三十、结核病

（一）提供资料：二级以上医院病历资料或相关（影像学、谈涂片或培养及免疫学检查报告等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：低热、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、食欲下降、消瘦等，以及感染脏器相应表现。动态观察试验性抗结核治疗有效。

2.辅助检查：

（1）胸片或CT显示活动性结核特征。

（2）组织活检符合结核病理改变。

（3）痰抗酸杆菌涂片或培养阳性。

（4）结核抗体阳性，T-SPOT阳性，PPD阳性。

（三）认定指标：临床诊断成立即可纳入慢性疾病管理。

三十一、慢性病毒性肝炎

（一）提供资料：二级以上医院病历资料及相关（肝功能、抗原抗体标志物等）检查报告。

（二）参考指标：

1.临床表现：肝区疼痛、乏力、食欲下降、腹胀、厌油、尿黄，黄疸，肝区叩击痛，肝病面容及肝脾肿大等；
病程超过半年或综合分析符合慢性肝炎特征。

2.辅助检查：

（1）肝功损害指标：ALT﹥40U/L AST﹥40U/L GGT﹥50U/L ALB﹤35g/L等。

（2） CT或者B超可有肝脾肿大。

（3） 抗原抗体指标：乙肝两对半HBsAg(+) ，HBV-DNA阳性；
抗-HCV和HCV-RNA阳性；
抗-HDV阳性；
抗-HEV阳性。 

（三）认定指标：病程＞半年＋病毒标志物阳性＋肝功能损害指标＞ 正常值二倍。

本通知所指病历资料均为住院病历资料，个别未曾住院治疗的患者可以提供门诊病历资料（含相关辅助检查报告）及医院临床诊断证明书作为认定资料。认定结果遵从临床诊断。