动物麻醉手术协议书

篇四：动物麻醉手术协议书

龙川动物医院

动物麻醉、手术协议书

医方：龙川动物医院 联系电话：13750230508 以下称为甲方

患方：宠物主人 联系方式 联系地址： 身份证号码 以下称为乙方。

宠物品种 宠物名 体重 性别 毛色

年龄 免疫情况

以往病史

由于乙方的宠物所患 病症（系初诊结论），根

据治疗需要，要进行 手术治疗，根据乙方要求及甲方

治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，

手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实

回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币 元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全

保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置

该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、

出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪

可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行

相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上

风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。

备注：

甲方 乙方

年 月 日 年 月 日