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简单货物运输合同8篇

简单货物运输合同8篇

一个合同可以明确约定交易双方的解决争议的方式和程序,认真写好一份合同它的法律效力就会生效,下面是本站小编为您分享的简单货物运输合同8篇,感谢您的参阅。

简单货物运输合同8篇

简单货物运输合同篇1

甲方(托运方):

乙方(承运人):

甲乙双方本着友好合作、平等互利的原则,同时根据中华人民共和国有关法律、法规之规定,经充分协商,订立本合同,以资共同遵守。

1、货物托运

1.1甲方委托乙方运输货物,应填写《货物托运单》,明确托运货物的名称、数量、重量、规格、货物的起运和到达地点、收货人名称及详细地址和联系方法。

1.2甲方托运货物需要办理审批、检验等手续的,应当将办理完有关手续的文件提交给乙方,并配合乙方工作,及时为乙方承运车辆办理提货、装货等相关手续,指导乙方进入指定的发货地点。

1.3甲方委托乙方运输的货物应符合标准,保证货物的质量、包装和温度等要求,在乙方按照甲方所提供的合理指示进行操作的情况下,货物应是安全并可运输。

1.4甲方委托乙方托运易燃、易爆、有毒、有腐蚀性、有放射性等危险物品的,应当按照国家有关危险物品运输的规定对危险物品妥善包装,作出危险物标志和标签,并将有关危险物品的名称、性质和防范措施的书面材料提交给乙方。

1.5甲方不得提出影响车辆正常使用用途的要求,若对运输货物有摆放、拼装、温度等特殊要求的,应书面形式作出说明。

1.6在乙方将货物交付收货人之前,甲方可以要求乙方中止运输、返还货物、变更到达地或者将货物交给其他收货人,但应当赔偿乙方因此受到的全部损失。

2、货物承运

2.1乙方应持有国家工商管理部门颁发的经营公路货物运输的营业执照及经营许可证,并按照甲方发出的《承运车辆及日程安排表》为甲方安排车辆和人员。

2.2乙方应在合同规定的运输期间内,确保货物包装、数量,并安全地将货物运送到指定地点,进行货物交接签收。

2.3乙方应在货物运输中,保持与甲方的联系,若发生意外或其他异常情况,乙方应第一时间向甲方报告情况。若造成货物损失,乙方应及时进行处理,以减少损失,并详细提供事故的相关资料。

2.4乙方应遵守交通法规,因违反交通法规而受到的罚款、扣证、扣车等处罚或交通肇事的,由乙方自行承担责任,并且乙方应及时调度车辆以保证将甲方货物按时安全送达指定地点。

2.5乙方应承担从货物装运至交于收货人止,发生的货物灭失、缺少、变质、污染、损坏的赔偿责任,但由于不可抗力造成的损失除外。

2.6 乙方应承担在货物卸货时由于操作不当或野蛮操作造成甲方货物损失。

3、运输价格及结算

3.1运输价格(经双方协商一致核定价格表)。但不局限于运输价格表中的价格,具体价格根据单次具体情况协商而定。

3.2随着运输市场的变化,甲乙双方可以对价格协商,经确认后,按实际情况进行适当的调整。

3.3乙方应当于当月五日前向甲方提供上月业务结算清单,甲方应当于当月十日前完成核对工作。

3.4若结算清单核实无误,甲方应通知乙方开具运输行业统一发票;若有疑问,应由甲乙双方核实后再由乙方开具发票。

3.5甲方应在收到乙方发票后的10天内,按发票金额以转帐方式或支票方式支付乙方运费。

4、运输车辆

4.1乙方应按照甲方的产品特性及要求,配备性能优良、车容整洁的货车,以保证运输的质量和安全。

5、交货方式与期限

5.1甲方要求乙方为甲方提供门对门的运输服务,并委托乙方提供卸装服务(在甲方指定地点装货及在甲方的收货方卸货),卸货费一并计入运费中。

5.2乙方应在双方约定的时间内将货物送至交收货地点。个别发货的交货期限如果是收货人休息日时,交货期限则为甲乙双方共同协商一致的时间。

5.3货物运输到达后,应当及时通知收货人,收货人应当及时提货。收货人逾期提货或收货无故拒绝收货的,乙方应及时与甲方联系,并妥善保管货物,所产生的费用应由甲方承担。

5.4收货人提货时应当检验货物,对货物的数量、毁损等提出异议的,可以拒绝收货。

6、手续确认

6.1甲方应于出车的前一天下午通过电话、传真或其他终端设备向乙方下达委托,通知乙方提货。

6.2乙方接受甲方委托后,应及时办理有关货物运送手续,并按照甲乙双方认可服务收费标准并开具工作单。

6.3甲乙双方收发货人员当场确认相关凭证单据及承运货物的品名、规格、数量、包装形态等,若发现单据证件、货物不符或不全,双方人员均有权拒绝发货、提货。

6.4经甲乙双方人员对货物共同确认后出具清单,乙方到达指定地点,根据清单让收货人签收,签收单作为乙方安全承运的凭据。

6.5乙方应在承运期限之后的20日内将签收单交还至甲方,以通知甲方运输合同已执行完成。

7、保险

7.1甲方应对委托乙方承运的货物负责保险,所需要费用由甲方自行承担。

7.2甲方若委托乙方代为办理保险,应出具书面委托书,所需要费用由甲方另行支付给乙方,不计算在运费之中。若发生货险,乙方应提供相应的文件,协助甲方进行理赔。

8、权利义务

8.1乙方有权要求甲方按合同规定支付运费,甲方应如期支付。

8.2乙方不得擅自泄露甲方的商业机密,包括客户信息、经营信息、费用信息、技术信息和货物信息等。

9、免责条款

9.1在符合法律规定和合同约定条件下的运输,由于下列原因造成的货物失灭、缺少、变质、污染、损坏的,乙方不承担违约责任:a、不可抗力;b、货物本身的自然属性;c、货物的合理损耗;d、甲方或收货人本身的过错。

9.2本合同的不可抗力是指:a、法定自然灾害及战争状态;b、影响交通工具正常运营的气象条件;c、政府活动引起的交通管制;d、行政执法所引起的时间上的耽搁;e、重大交通事故或道路意外所起得无法弥补的延误;f、国家法律禁止条款的变更导致无法继续经营。

10、变更与解除

10.1在合同有效期内,任何一方不得擅自变更或解除合同,若甲乙双方协商一致,可变更或提前解除合同。变更或提前解除合同应以书面形式作出,并经双方签字盖章后生效。

10.2以下情况之一,甲乙双方均可提出终止合同,但应提前一个月以书面形式通知对方,同时结清所有费用:a、任何一方由于经营不善而无法继续履约的;b、任何一方因为违反国家法律法规受到查处,无法继续履约的;c、任何一方因为重大经营调整或经营范围的变更,无法继续履约的。

11、违约责任

11.1甲方故意隐瞒,在托运货物中夹带国家禁止或限制运输的物品,应承担违约责任。

11.2甲方报错、误填货物名称或装卸地点等,造成乙方错送、车辆放空的,由甲方承担全部责任。

11.3甲方对运输货物有摆放、拼装、温度等特殊要求的,未以书面形式作出声明的,乙方不承担由于甲方未声明而造成的损失责任。

11.4乙方工作人员私自泄露甲方商业机密,造成损失的,乙方应承担赔偿责任。

12、争议解决

本合同在履行过程中发生争议,甲乙双方应友好协商解决,若双方协商不成,应当将争议提交上海仲裁委员会进行仲裁。

13、其他

13.1本合同有效期_____年,自____年____月_____日至_____年_____月____日止。

13.2本合同一式两份,甲乙双方各持一份,经双方签字盖章后生效。

13.3本合同未尽事宜,甲乙双方可根据有关法律法规的规定,共同协商作出补充协议,补充协议与本合同具有同等的法律效力。

甲方: 乙方:

公司代表人: 公司代表人:

盖章: 盖章:

日期: 日期:

简单货物运输合同篇2

甲方:

乙方:

根据国家有关运输规定,经过双方充分协商,特订立本合同,以便双方共同遵守。

第一条:货物名称、规格、数量、价款。

第二条:货物起运点:大连

货物到达点:营口

第三条:货物承运日期:

第四条:运输质量及安全要求:安全抵达乙方要求的货物到达地点。

第五条:货物装卸责任和方法:甲方协助装车,乙方卸车。

第六条:收货人领取货物及验收办法:乙方在现场验收货物。

第七条:运输费用、结算方式:安全运输至乙方要求的地点,经乙方验收合格后凭有效运费发票结算。

八条:双方的权利和义务。

一、 甲方的权利和义务

1、 甲方的权利:向乙方收货人收取运杂费用。如果收货人不交或不按时交纳规定的各种运杂费用,甲方对其货物有扣压权。查不到收货人或收货人拒绝提取货物,甲方应及时与乙方联系,在规定期限内负责保管并有权收取保管费用,对于超过规定期限仍无法交付的货物,甲方有权按有关规定予以处理。

2、 甲方的义务:在合同规定的期限内,将货物运到指定的地点,按时向收货人发出货物到达的通知。对托运的货物要负责安全,保证货物无短缺、无损坏、无人为的变质,如有上述问题,应承担赔偿义务。在货物到达以后,按规定的期限,负责保管。

二、 乙方的权利和义务

1、 乙方的权利:要求甲方按照合同规定的时间、地点把货物运输到目的地。货物托运后,乙方要求变更到货地点或收货人,或者取消托运时,有权向甲方提出变更合同的内容或解除合同的要求,但必须在货物未运到目的地之前通知甲方,并应按有关规定付给甲方所需费用。

2、 乙方的义务:按约定向甲方交付运杂费,否则甲方有权停止运输,并要求对方支付违约金。乙方对托运的货物,应按照规定的标准进行包装,按照合同中规定的时间和数量交付托运货物。

第九条:本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

简单货物运输合同篇3

托运方(以下简称甲方):

承运方(以下简称乙方):

甲方因业务需要,委托乙方承运货物。为了明确职责,双方本着平等一致、互惠互利、不违反市场运作规律的原则,明确双方的权利义务,以便双方共同遵守。

一、服务内容及方式。

二、服务期限:本合同有效期年(,合同期满甲乙双方如无异议,本合同将自动顺延。在合同期间每次运输时间以乙方的“货物托运单”为准。

三、双方的权利及义务:

1、甲方的权利;甲方有权要求乙方按照合同规定的时间,地点。把货物安全运输到目的地,货物托运后,在运到目的地前,甲方需要变更收货人或到货地点取消托运的,甲方有权向乙方提出变更或解除合同,但要向乙方支付相公费用。

2、甲方的义务;按合同规定向乙方支付运杂费用,并按照规定标准对货物进行包装,并在规定的时间内交付托运货物。

四、乙方的权利与义务:

1、乙方权利:向甲方,收货人收取运杂费用,在查不到收货人或收货人无正当理由拒绝提取货物时,乙方在甲方联系后,在规定期限内负责保管并收取保管费用,在超过规定期限仍无法交付货物,乙方有权按照相关规定予以处理。

2、乙方义务:在合同规定的期限内,将货物安全及时运到目的地。按时向收货人发出货物到达通知。

五、违约责任

a)甲方责任

1、未按照合同规定的.时间和要求提供托运货物,甲方应偿付乙方违约金相公费用

2、在普通货物中夹带,匿报危险物品,错报笨重货物重量等招致吊具断裂,货物摔损,吊机侧翻,爆炸,腐蚀等事故,甲方应承担赔偿责任。

3、由于货物包装缺陷产生破损。致使其他货物或运输工具,机械设备被污染腐蚀,损坏,造成人身伤亡的,甲方应承担赔偿责任。

b)乙方责任

1、不按合同规定的时间和要求配车(船)发运的,应偿付甲方违约金相公费用。

2、承运方不按合同规定的时间和要求配车发运及到达收货地点(合理浮动时间为1-2天),超过3天以上到达托运方指定地点时,承运方应按运货物总运费30%作为给托运方的赔偿金。承运方在运输途中出现不可抗拒因素时不适合本条约定,但承运方必需在不可抗拒因素发生的第一时间通知托运方,并积极处理或委托第三方物流运输公司将货物送达指定地点。

3、承运方如将货物错运到货地点、收货人,应无偿运至合同规定的到货地点、收货人。如果货物因错运到货地而造成逾期达到时,承运方应按运货物总运费30%作为给托运方的赔偿金

4、运输过程中货物灭失,短少,变质,污染,损坏,乙方应按货物的实际损失(包括包装费,运杂费)赔偿托运方

5、甲方应对所托运货物进行投保,保险费率为2‰,如因乙方责任造成货物破损、污染、淋湿和遗失等情况,甲方有权要求乙方按甲方投保金额予以赔偿的权利。乙方应在确定损失价值之日起一个月内向甲方承付赔偿金。如果甲方未进行投保,则依托运单相关条款作为理赔依据。

6、当甲方客户对货物有任何意见时,乙方无权随意对甲方客户做出承诺,而应该立即通知甲方,由甲乙双方协商解决此事。

六、信息保密与资费结算

1、运输路线、运输时间的规定,价格、送货方式详见双方合同及附表。附表是合同不可分割一部分,具有同等法律效力。

2、信息保密:双方将收到或接触到对方的客户信息或重要资料,乙方在未经甲方事先书面表达同意的情况,不得向第三方公开此信息,否则因此而造成一方的损失由对方承担,并且受损方有权立即终止合同。

3、乙方按照行业收费标准收费,并向甲方提供承运价格表。如运价需要变更乙方应以书面形式通知甲方,经双方协商同意后,乙方可按市场动态和运力等情况对价格进行调整并按新的承运价格执行协议。

4、运费结算方式:□现金、□到付(收货人付款)、□欠款

注:欠款客户当月1至30日(为一个结算期)所产生的欠款应于次月日前结清,逾期按当月运费的____/天赔偿乙方的违约损失,甲方不得以任何条件为由拒付运费,否则乙方有权留置本批或下一批相等价值的货物,直至偿清为止。

5、本合约自签字之日起生效。若有未尽事宜,得经双方协商确认后以补充合约方式签订。本合同一式两份,甲乙双方各执一份,如对本合同有异议,双方应友好协商解决,如协商不能达成一致,任何一方可向泉州仲裁委员会申请仲裁。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

简单货物运输合同篇4

委托方(甲方):________________

承运方(乙方):________________

经甲乙双方协商依据《合同法》及《汽车货物运输规则》等有关法律法规,在平等自愿的原则下,为明确双方关系,甲方委托乙方运输钢卷板事宜,达成以下协议,甲乙双方共同遵照执行。

1、甲方委托乙方运输货物,乙方在承运过程中对货物丢失,短缺,损坏,雨淋,生锈等原因造成损失的,由乙方全部承担赔偿。

2、甲方委托乙方于________年________月________日起,开始运输如下地区的货物,始发地________目的地________数量(吨)________运价(吨/元)。

3、运费结算方式:按月现金结算,如需开具发票双方协商决定。

4、乙方作为甲方指定的汽运物流公司,须具备国家认可运输资格,并提供有关证明文件。

5、为保证发出货物的安全,乙方须在本协议生效后7日内将5万元保证金交给甲方,乙方在承运货物过程中造成的一切损失须无条件赔偿甲方和客户。若乙方未按规定赔偿,甲方有权扣乙方保证金赔偿损失,不足部份甲方有权追索。

6、乙方必须按甲方约定的时间路线将货物安全送达目的地,由于自然灾害,交通事故造成货物无法准时到达,乙方须书面形式及时通知甲方,由双方协商解决,若未及时通知甲方而造成货物过期到达,造成损失由乙方陪偿,过期到达货物每过期一天按20元/吨对乙方处罚。

7、未经甲方同意,乙方将货物运到非指定地点,造成卸错货的一经核实,对其按200元/吨处罚。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自签字盖章之日生效,有效期至________年________月________日。

9、双方在履行合同中发生的争议应协商解决,协商不成向履约地人民法院诉讼。

10、合同生效后,承运方在接到甲方运输业务委托的一个工作日内必须向甲方出具运输车辆的车牌号,车型,司机姓名,驾驶证号及联系方式等。

委托方代表人(甲方):________________

承运方代表人(乙方)________________

20__年__月__日

简单货物运输合同篇5

托运人:_________________

承运人:_________________

托运人详细地址:_________________

收货人详细地址:_________________

根据国家有关运输法律法规的规定,双方经充分协商,就_________(货物名称)运输事宜达成如下协议:

一、货物名称、规格、数量、价款(可以列表写明,也可以用文字直接表述)。

二、货物的包装(写明包装的条件、标准等内容)。

三、货物的起运地点:_________________

货物的到达地点:_________________

四、货物承运日期:_________________

货物运输期限:_________________

五、货物运输质量及安全要求:_________________

六、货物的装卸责任及方法:_________________

七、收货人领取货物及验收办法:_________________

八、运输费用及结算方式:_________________

九、托运人是否声明价格,是否办理货物运输_____:_________________

十、双方当事人的权利义务:_________________

十一、违约责任:_________________

十二、本合同一式份,合同双方各执一份,送单位存查份。

十三、本合同自双方签字之日起生效。

托运人(章):________________

承运人(章):________________

代表人(签名):________________

代表人(签名):________________

地址:________________

地址:________________

电话:________________

电话:________________

开户银行:________________

开户银行:________________

账号:________________

账号:________________

签订日期:________年________月________日

简单货物运输合同篇6

委托方:_________

承运方:_________

鉴于甲方和乙方依法设立且合法存续,双方本着公平、平等、等价有偿和诚信原则,依据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定,就甲方委托乙方承运货物事宜签订本合同,以资共同信守:

一、第一条:运输费用

1、甲乙双方建立战略商业伙伴关系,乙方给甲方最优惠的价格。

2、运输费用以甲乙双方签章确认的乙方报价单为准,该报价单作为本合同的不可分割的一部分。

3、如果乙方需变更价格,须提前1个月书面通知甲方。经甲方书面确认后,方可执行,否则,甲乙双方按变更前的价格结算。

二、第二条:甲方责任

1、运输时间 年 月 日起至 年 月 日,甲方预报当月运输计划,货柜数量根据甲方所提供的数量而订,以便乙方提前调配车辆,确保运力。

2、甲方需调用车辆前,应提前一至两天向乙方传真书面的《托运单》并注明装柜地点和时间、货物名称、箱型、重量及卸货地点,联系人及电话,落重日期等。并对所提供托运资料的真实性负责。

3、特殊原因需临时增加拖柜量,提前24小时通知乙方,经双方协商同意后,由乙方安排拖柜来厂装货。

4、厂方正常装柜时间为每天24小时。

甲方按协议约定及时与乙方结清各项费用。

三、第三条:乙方责任

1、乙方所提供的车辆必须是技术性能良好,证照齐全、合法、有效,并购买了交强险、商业险、物流责任险。货物启运前,乙方须向甲方提供承运车辆及驾驶员的基本资料复印件

2、乙方需按甲方《托运单》准时安排货柜到工厂装货,如遇特殊原因不能准时到厂,需提前6小时书面通知甲方,并经甲方同意后方可延迟。

否则,所产生的费用由乙方承担。

3、货物运输过程中若发生意外交通事故,无论是否导至货物损坏,乙方在启动交通事故救急预案的同时,还应及时通知甲方,并随时通报事故处理情况。

4、本协议为甲方商业机密,乙方不得向任何第三方泄露,否则,由此所产生的后果由乙方负责。

5、乙方在运输过程中对甲方的货物造成损坏、丢失的风险责任由乙方承担,对造成经济损失的,由乙方负责。

四、第四条:费用及结算方式

1、乙方车辆按计划时间正常到达甲方指定工厂或仓库,如厂方无法即时装货,所产生的压夜费用为元/天,由甲方支付。

2、运输费用以月结方式结算,乙方需在次月5日前将上月的月结对帐单传给甲方,甲方须在10天内核对完后回传给乙方确认,经双方确认无误后,提交给甲方财务部,于10个工作日内将该费用按以下约定的方式支付给乙方。

3、乙方同意采用以下方式收款:

由甲方将款项付至乙方如下账号:账户名:物流有限公司开户行:建行支行账号:

以上信息如有变更,乙方应书面通知(需加盖公章)。

五、第五条:合同的终止

1、如因不可抗力(仅指战争四级以上地震)无法履行本合同的,本合同自动终止,甲乙双方承担各自的损失,互不追究责任。

2、乙方在一个月内延迟到柜10次,六个月内累计延迟到柜60次,甲方有权终止本合同并追究乙方的违约责任。

3、除上述外,甲、乙任何一方终止合同,需提前二个月以书面报告形式告知对方。

六、第六条:违约责任

1、乙方需按甲方的装柜时间表安排到柜,在未经甲方同意而延迟到柜,每延迟6小时按该柜的运输费用10%向甲方支付违约金。

2、甲乙任何一方违反诚信商业、有贿赂行为的,守约方有权不再向违约方支付所有应付但未付的款项。

七、第七条:其它

1、凡因执行本合同或与本合同有关的任何争议,双方友好协商解决,协商不成,则提交人民法院管辖,诉讼解决。

2、本合同自签订之日起生效,有效期至____年____月____日止。

合同期满前二个月,双方可商议续约,协商一致,另行签订续约合同。

本合同一式四份,甲乙双方各执二份,具有同等的法律效力。

甲方签章:_________乙方签章:_________

_________年____月____日_________年____月____日

简单货物运输合同篇7

______月度水路货物托运计划表

____年____月

本表经承运人签盖运输合同专用章后,具有月度运输合同效力,有关承运人与托运人,收货人之间的权利、义务关系和责任界限,按《水路

货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。

起运地:________提出日期:_____年____月____日编号:__________

货名

到达港(地)

换装港(地)

收货人

托运量

核定量

备注

第??

第二

重量

体积

重量

体积

特约事项

提计划单位:_______________托运人(签章)________ 承运人(签章)________

地址:_____________________电话:________________________

说明:1.补充计划使用此表,加盖红色“计划外”字样。

2.规格:长14厘米,宽23厘米。

gf-91-0404(续)

水路货物运单

本运单经承托双方签订后,具有合同效力,承运人与托运人、收货人之间的权利、义务关系和责任界限均按《水路货物运输规则》及运杂费用的有

关规定办理。

货物于______月_______日

集中于________________交接清单号码___________运单号码___________

船名 航次

起运港

到达港

到达日期

(承运人章)

收货人

(章)

托运人

全称

收货人

全称

地址电话

地址电话

银行帐号

银行帐号

发货符号

货名

件数

包装

价值

托运人确定

计费重量

等级

费率

金额

应收费用

重量

体积(长,宽高)m

重量(吨)

体积m3

项目

费率

金额

运费

装船费

合计

运到期限(或约定)

托运人

公章) 月 日

总计

特约事项

核算员

承运日期

起运港承运人章

复核员

简单货物运输合同篇8

甲方(即托运方):______

乙方(即承运方):______

根据甲方与乙方的共同协商,在遵循《合同法》的基础上,就甲方将水泥货物交给乙方承运事项制定如下条款:

一、标的物名称、数量、运价:

二、甲方将货物交给乙方承运时,须提供货物运输途中所需要的所有合法手续,以及规范、安全的货物包装,并不得将国家违禁物品(含各种易燃易爆物品)夹带货品中,否则由此造成所有损失由甲方承担;

三、甲方将货物交给乙方承运时,须按货物实际价值白行购买保险,或由乙方代为办理购买保险,否则由此产生货损、货丢,乙方不承担全部责任;

四、如果货物在运输过程中出现包装损坏、货品损失等情况必须经收货人、送货司机(或者到达货站经手人)共同签字出具书面证明,必要时由收货人扣押送货车辆或扣除到货应收运费等;如未有签字证明,则乙方可拒绝赔偿;

五、如果出现货物安全及时到达甲方指定地点而未能收取运费等应收费用,乙方可视情形扣押货物并达到一个月期限后自行处理;

六、货物从承运之日起有效查询日期和索赔期在____日内,过期乙方可不承担任何责任;

七、货物承运价格以及到货时间可由甲方与乙方根据实际情况加以协商确定,具体教量、金额、送货事宜等以每次乙方提货后所签的由乙方提供的《货物托运单》为准,并以此作为查询、索赔、结算等实际操作的依据;

八、补充条款:

九、本合同书一式两份,甲方乙方各执一份;

十、如有出现合同纠纷,在协商解决的基础上按《合同法》处理;

十一、本合同白签订之日起生效。

甲方:______乙方:______

________年____月____日________年____月____日

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